中央发文深化医保改革：突发疫情时要“先救治后收费”

3月5日，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出到2030年建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

《意见》全文共八个部分28条，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面部署医疗保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制，分别在《意见》的第二至第五部分予以明确。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，分别在《意见》的第六、第七部分予以明确。《意见》的第八部分是保障措施，包括加强党的领导、强化协同配合、营造良好氛围等。

意见还特别对突发重大疫情期间医疗救治保障提出了针对性的制度安排，要求在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。

看点1

为何要深化医疗保障制度改革？

医疗保障发展不平衡不充分

国家医保局相关负责人介绍，目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上；医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。主要表现：一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度叠床架屋。二是待遇不平衡。地区间保障水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存。三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分。四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。五是改革不协同。医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。这些问题关系到人民群众获得感，必须加以改革。

看点2

医保改革怎么改？

医保覆盖全民，减轻贫困群众医疗负担

从改革意见的表述中，记者看到，此次改革提出的基本原则中明确提到，“坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距，增强普惠性、基础性、兜底性保障”以及“增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用”等方面内容。

特别是针对公众关心的医保待遇问题，意见提出坚持和完善依法覆盖全民的基本医疗保险制度，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，体现多缴多得的原则。

要改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制；增强医疗救助托底保障，通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施，进一步减轻贫困群众医疗负担；强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。

看点3

重大疫情发生有哪些医保制度保障？

探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度

据介绍，新冠肺炎疫情发生以来，国家医疗保障局全力做好患者医疗救治费用保障工作，明确提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”，陆续出台了系列专项政策。

此次改革就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出了制度性安排。明确提出在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。

同时，意见还提出，探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

看点4

医保制度会有哪些变革？

探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理

意见强调，要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警和防范，坚决守住不发生系统性风险底线。

国家医保局相关负责人介绍，改革将完善筹资分担和调整机制，建立基本医疗保险基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，加强财政对医疗救助投入。

未来还将巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，鼓励推进省级统筹，做大做强基金“池子”，增强基金抗风险的能力。

在加强基金风险防范方面，改革提出科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，实现基金中长期精算平衡，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。

看点5

医保支付方式有哪些变化？

探索医疗服务与药品分开支付

改革意见提出，要建立管用高效的医保支付机制，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，更好保障参保人员权益。

具体会采取哪些改革措施？国家医保局相关负责人介绍，我国将完善医保目录动态调整机制，健全医保目录动态调整机制，推动医保准入谈判制度更加成熟，持续优化医保目录，逐步实现全国医保用药范围基本统一。

同时，创新医保协议管理，及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医协议管理机制，注重加强对定点机构履行协议的监督考核。

在推进医保支付方式改革方面，将完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式，探索医疗服务与药品分开支付。

看点6

如何管好“保命钱”？

发挥第三方力量监管和社会监督的作用

在监管医保基金方面，改革意见也明确提出，要改革医保基金监管体制，总结地方实践探索经验，健全基金监管体制机制，建立内外联动的综合监管体系，发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用，切实强化医保基金监管能力配置。

同时，创新基金监管方式，建立监督检查常态机制，充分运用信息化手段发现和处置线索，进一步用好飞行检查，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

守护好“保命钱”，还将保持打击欺诈骗保高压态势。改革意见提出加快制定完善医保基金监管相关法律法规，推动监管有法可依，推行守信联合激励和失信联合惩戒，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。 据国家医疗保障局官网

意见摘要

改革发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

完善基本医疗保险制度

坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

实行医疗保障待遇清单制度

建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

促进多层次医疗保障体系发展

强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。

完善医药服务价格形成机制

建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

优化医疗保障公共服务

推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。

编辑：小树